CONTOH SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR CPNS 2022 TABANAN

Subscribe

 

SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR CPNS

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin	: : : Laki – Laki / Perempuan
NIK	:
Pendidikan	:
Formasi yang dilamar	:
Agama	:
Alamat sesuai KTP	:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1.    Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2.    Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3.    Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;

4.    Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

5.    Bersedia mengabdi di Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dan tidak mengajukan pindah dan mengundurkan diri dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;

6.    Bersedia tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila saya memiliki Ijazah / sedang menempuh Pendidikan diatas dari kulifikasi Pendidikan sesuai dengan formasi yang saya lamar;

7.    Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………….. Yang Membuat Pernyataan

 

 

**Surat Pernyataan diketik dan ditandatangani dengan tinta hitam

…………………………….

Contoh surat pernyataan tunai bakti atau penempatan TNI/POLRI tahun 2022

Subscribe

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

N a m a                          :

 

Tempat dan tanggal lahir     :

 

A g a m a                           :

 

A l a m a t                          :

 

 

 

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

 

1.        bersedia menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun, terhitung saat pengangkatannya sebagai CPNS Polri;

2.        bersedia menunaikan baktinya minimal 5 (lima) tahun di wilayah formasi yang dilamar, terhitung saat pengangkatannya sebagai CPNS Polri;

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

 

………………………., ………………………

 

Yang membuat pernyataan

 

Materai 6.000

 

……………………………………………

Contoh surat pernyataan bebas narkoba TNI/POLRI dan CPNS tahun 2022

Subscribe

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

N a m a                          :

 

Tempat dan tanggal lahir     :

 

A g a m a                           :

 

A l a m a t                          :

 

 

 

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkotika dan obat/bahan berbahaya (narkoba)/NAPZA.

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

 

………………………., ………………………

 

Yang membuat pernyataan

 

Materai 6.000

 

……………………………………………

Format surat Pernyataan Polri Tahun 2022

Subscribe

 SURAT PERNYATAAN

 

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a                      : .....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................................

Agama                     : .....................................................................................................

Alamat                      : .....................................................................................................

.....................................................................................................

 

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya:

1.               tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2.               tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.               tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4.               bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5.               tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik, atau terlibat politik praktis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

............., ..... Juli 2022

Materai Rp. 10.000,-

Yang membuat pernyataan

 

 

 

...........................................

 

 

 SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a                      : .....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................................

Pendidikan                 : .....................................................................................................

Jurusan                   : .....................................................................................................

Jabatan yang dilamar : .....................................................................................................

Alamat                      : .....................................................................................................

.....................................................................................................

 

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi Pengadaan CPNS Polri Tahun Anggaran 2021, bersedia:

1.               menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun di wilayah formasi yang dilamar, terhitung saat pengangkatan sebagai CPNS Polri;

2.               mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh negara apabila yang bersangkutan mengundurkan diri sebagai CPNS Polri sebesar 20 (dua puluh) kali biaya seleksi dan 20 (dua puluh kali biaya pendidikan bagi CPNS Polri yang telah mengikuti Latihan Dasar (Latsar);

3.               ditempatkan pada satuan kerja dalam wilayah Polda yang sama sesuai formasi yang dilamar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima tindakan hukum sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

 

 

............., ..... Juli 2022

Materai Rp. 10.000,-

Yang membuat pernyataan

 

 

 

...........................................