Format surat Pernyataan Polri Tahun 2022

Subscribe

 SURAT PERNYATAAN

 

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a                      : .....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................................

Agama                     : .....................................................................................................

Alamat                      : .....................................................................................................

.....................................................................................................

 

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya:

1.               tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2.               tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.               tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4.               bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5.               tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik, atau terlibat politik praktis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

............., ..... Juli 2022

Materai Rp. 10.000,-

Yang membuat pernyataan

 

 

 

...........................................

 

 

 SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a                      : .....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................................

Pendidikan                 : .....................................................................................................

Jurusan                   : .....................................................................................................

Jabatan yang dilamar : .....................................................................................................

Alamat                      : .....................................................................................................

.....................................................................................................

 

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi Pengadaan CPNS Polri Tahun Anggaran 2021, bersedia:

1.               menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun di wilayah formasi yang dilamar, terhitung saat pengangkatan sebagai CPNS Polri;

2.               mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh negara apabila yang bersangkutan mengundurkan diri sebagai CPNS Polri sebesar 20 (dua puluh) kali biaya seleksi dan 20 (dua puluh kali biaya pendidikan bagi CPNS Polri yang telah mengikuti Latihan Dasar (Latsar);

3.               ditempatkan pada satuan kerja dalam wilayah Polda yang sama sesuai formasi yang dilamar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima tindakan hukum sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

 

 

............., ..... Juli 2022

Materai Rp. 10.000,-

Yang membuat pernyataan

 

 

 

...........................................