CONTOH SURAT PERNYATAAN

Subscribe

SURAT PERNYATAAN

---

(MEmenuhi ketentuan pasal 100 Ayat (2) PMNA/Ka.BPN No.3 Tahun 2007)

Berdasarkan hasil musyawarah ,  kami para ahli waris telah sepakat untuk memberikan kuasa kepada ahli waris MAYA SHOFA untuk menggunakan sertifikat atas nama M. SABIR BIN RUDDA , HAFSA , MOH. AMIRUDIN , NURSYIAH , ARIFUDIN ,HARIATI , IWAN , HARIANI , MAHFUD KOSASIH .  Untuk pengajuan kredit di bank.

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapannya , kami lampirkan

1.      Foto Copy KTP masing-masing nama yang telah tercantum dalam Sertifikat

2.      Foto Copy Kartu Keluarga masing-masing nama yang telah tercantum dalam Sertifikat

3.      Surat Keterangan Kematian nama yang telah meningggal

Demikian surat pernyataan ini , dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sepenuhnya apabila diperlukan .

Kediri ,  10 April 2014

Saya yang membuat pernyataan tersebut di atas:

       Maya Shofa                                             Hafsa                                                       Moh. Amirudin

       Hariyati                                               Hariyani                                                       Iwan

 

Mahfud Kosasih

SURAT PERNYATAAN

---

(MEmenuhi ketentuan pasal 100 Ayat (2) PMNA/Ka.BPN No.3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini:

          Nama                   : M. Sabir, Cs

          Umur                   : 49 Tahun

          Warga Negara      : Indonesia                               (KTP/SKKD tanggal  :……………………

                                        No……………………………..…………………………………………

          Pekerjaan             : Wiraswasta

          Alamat                 : Dusun / Lingkungan                      : Taman Surodadi

                                        Desa / Kelurahan                           : Abiantuwung

                                        Kecamatan                                     : Kediri

                                        Kabupaten Daerah Tingkat II Tabanan

                                        Provinsi Daerah Tingkat I Bali

Dengan Ini menyatakan sebagai berikut :

4.       Bahwa saya memang benar memiliki/menguasai tanah dengan bukti:

4.1         Bukti Pemilikan/ Penguasaan SHM No. 677/Desa Abiantuwung, GS Tgl. 24-4-1996 , No. 2189/1996, Luas 185M²

4.2         Bukti perpajkan dan lainnya : Pipil/petuk D/ SPPT No. ………………………………

……………Pensil No. …………..Klas ………… Luas ………….…...M², atas nama

…………………………………………………………………………………………

          Terletak di : ………………………………………………………………………………….

          Subak/ Desa adat : Abiantuwung

          Desa Kelurahan                                    : Abiantuwung

          Kecamatan                                            : Kediri

          Kabupaten                                            : Tabanan

          Provinsi                                                Bali

5.         Bahwa tanah tersebut di atas saya miliki/ kuasai sejak tahun 2005 dan hingga kini tidak ada masalah, tidak sedang disengketakan oleh pihak manapun , tidak ada beban-beban atau sita diatasnya

6.         Bahwa tanah tersebut akan saya mohonkan sertifikat kepada Ahli Waris/an. Maya Shofa .

                   Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan dimana perlu dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya sanggup menanggung segala akibat hukumnya.

Kediri ,  10 April 2014

Saya yang membuat pernyataan tersebut di atas:

       Maya Shofa                                              Hafsa                                                       Moh. Amirudin

       Hariyati                                               Hariyani                                                       Iwan

Mahfud Kosasih